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Formularios para Nuevos Pacientes

Ahorre tiempo en su primera visita. Complete su historial de salud a continuación y luego descargue un PDF listo para imprimir y traer consigo. No se envía nada en línea — su información permanece en su dispositivo y solo se guarda en el PDF que descarga.

Para cada pregunta de salud, marque Y (sí), N (no) o ? (no sabe). Las columnas están etiquetadas Y / N / ? sobre cada lista.

1 Información del Paciente
2 Historial Dental y Síntomas
¿Tiene actualmente dolor o molestia dental?

Marque lo que aplique a usted:

YN?YN?
Dificultad para abrir la boca
Dolor al masticar, morder o tragar
Las encías sangran al cepillarse o usar hilo dental
Ha recibido tratamiento periodontal (de encías)
Llagas o crecimientos en la boca
Aprieta o rechina los dientes
La mandíbula truena, chasquea o duele
Dolores de oído o de cuello
El tratamiento dental le pone nervioso
Lesión grave en la cabeza o la boca
Problemas con tratamientos dentales anteriores
Reacción a la anestesia dental
Sueño: respiración por la boca
Sueño: ronquidos
Sueño: dificultad para respirar
Insatisfecho con su sonrisa
3 Medicamentos y Sustancias

Marque lo que aplique y agregue detalles abajo:

YN?YN?
Toma anticoagulantes (Coumadin, Warfarin, Xarelto, Plavix, aspirina, etc.)
Medicamento para osteoporosis o enfermedad de Paget
Medicamento intravenoso para dolor óseo / relacionado con cáncer
Reemplazos hormonales
Usa productos de tabaco o nicotina
Usa productos de vapeo
Usa sustancias controladas (incl. marihuana)
4 Alergias

Marque todo a lo que sea alérgico o haya reaccionado:

YN?YN?
Aspirina
Barbitúricos / sedantes
Codeína / narcóticos
Fiebre del heno / estacional
Yodo
Látex (goma)
Anestésicos locales
Metales
Penicilina / antibióticos
Medicamentos con sulfa
5 Historial Médico

Marque lo que aplique:

YN?YN?
Tengo buena salud física
Actualmente bajo tratamiento de un médico
Se le ha indicado premedicarse con antibióticos
Enfermedad grave / cirugía / hospitalización (últimos 5 años)
Cirugía de reemplazo articular
Reemplazo de válvula cardíaca / cirugía del corazón
Trasplante de órgano o de médula ósea / células madre
Viajó al extranjero en los últimos 30 días
Fiebre de 100.4°F+ en las últimas 72 horas
6 Condiciones Médicas

Marque cualquier condición que tenga o le hayan diagnosticado:

Corazón y Circulación

YN?YN?
Marcapasos / desfibrilador
Válvula cardíaca artificial
Endocarditis infecciosa previa
Cardiopatía congénita
Arteriosclerosis
Enfermedad de las arterias coronarias
Insuficiencia cardíaca congestiva
Válvulas cardíacas dañadas
Ataque cardíaco
Soplo cardíaco / trastorno del ritmo
Cardiopatía reumática
Derrame cerebral
Presión arterial alta o baja
Anemia
Transfusión de sangre
Hemofilia

Respiratorio y Neurológico

YN?YN?
Asma / EPOC
Bronquitis
Enfisema
Problemas de sinusitis
Tuberculosis
Ansiedad
Depresión
Epilepsia
Trastorno de salud mental
Trastorno neurológico
Trastorno de estrés postraumático
Lesión cerebral / conmoción
SIDA o infección por VIH
Lupus

Otras Condiciones

YN?YN?
Cáncer
Enfermedad gastrointestinal
ERGE / reflujo ácido
Úlceras estomacales
Glaucoma
Artritis
Dolor crónico
Diabetes (Tipo I o II)
Trastorno alimentario
Infecciones frecuentes
Hepatitis / ictericia / enfermedad hepática
Deficiencia inmunitaria
Problemas renales
Desnutrición
Osteoporosis
Artritis reumatoide
Infección de transmisión sexual
Problemas de tiroides
7 Para Mujeres
YN?YN?
Toma pastillas anticonceptivas
Embarazada
Amamantando
8 Reconocimiento

He respondido las preguntas anteriores de forma completa y precisa según mi mejor capacidad. Entiendo que la práctica puede hacer preguntas de seguimiento para asegurar que cuenta con la información necesaria para tratarme de forma segura.

Consejo: Después de descargar, abra el PDF e imprímalo, o guárdelo para llevarlo a su cita. También puede enviarlo por correo a frontdesk@roveldental.com.

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